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结构VISION疑难病例纪实冠脉搭桥升

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日前,医院心内科周玉杰教授团队及心外科来永强教授团队携手成功为一名53岁的中年女性患者行冠脉搭桥联合经升主动脉入路的经皮主动脉瓣介入治疗(TAVR)手术。

53岁的中年女性,为何罹患如此严重的冠脉及主动脉瓣疾病?为什么不能接受常规的搭桥及换瓣手术?在杂交手术过程中将面临哪些难关?安贞内外科团队如何联手携重患闯关,本期结构Vision我们将带领大家深入剖析这个疑难病例的诊治经过。

简要病史:

53岁中年女性,以活动后胸痛20余天就诊,在当地行超声心动显示为:中度主动脉瓣狭窄,建议手术治疗而转到医院。既往无高血压,无糖尿病,无吸烟史,末次月经年10月。

术前检查:

超声心动(年11月12日):

左室增大:舒张末期内径60mm,左室射血分数LVEF40%。

左室运动普遍减低,左室下后壁心肌变薄,余室壁厚度及运动正常。

主动脉根部为三窦,瓣叶明显钙化粘连,数叶数目不清,开放受限,关闭不良,主动脉瓣环直径20mm,主动脉瓣上流速;Vmaxcm/s,最大压差81mmHG,平均压差50mmHg,二尖瓣前后缘增厚,回声增强,二尖瓣环左右径34,前后径33,余形态及运动末见明星异常,:舒张期主动脉瓣下见中量返信号,返流面积6.2cm2。收缩期二尖瓣房侧见中量反信号。反流面积6.9cm2。

超声提示:左室增大主动脉瓣钙化并狭窄(重度)并返流中度二尖瓣反流(中度)

左室壁运动功能减低

主动脉CT(年11月14日):

报告:

主动脉瓣三瓣结构,瓣膜钙化,主动脉窦小,窦壁及主动脉根部弥漫钙化,升主动脉根部管腔略窄,直径约21.9mm远段29.9mm,主动脉弓、降主动管壁不规则增厚并钙化,主动脉弓内径约21.6mm,降主动脉内径约22.4mm。

头臂血管、右侧无名动脉、左颈总动脉、左側锁骨下动脉近端管壁不规则增厚,左側颈总动脉开管腔轻度狭窄。

腹主动脉管壁不规则增厚并钙化,肾动脉开口以远局部管腔明显狭窄,约9.3mm,右肾动脉开口远6.4mm腹主动脉迂曲增宽,最宽处27.5*27.5mm,瘤径约13.6mm,累及范围约mm腹主动脉主要分支不规则增厚,肠系膜上动脉开口明显增厚,管腔重度狭窄,双侧肾动脉近端管壁不规划增厚,右肾动脉开口管腔中度狭窄,左肾动脉管腔轻度狭窄。

双侧髂总动脉及其分支,髂内、外动脉不规则增厚并钙化,管腔轻度狭窄。

左心增大,前壁及下壁心内膜下线状低密度影。

主动脉CT诊断:

腹主动脉瘤(肾下型)主动脉弥漫不规则増厚伴钙化,主动脉根部及腹主动脉上段局部管腔狭窄,动脉粥样硬化改变。肠系膜上动脉开口重度狭窄;右肾动脉开管腔中度狭窄;

左心増大,前壁及下壁心内膜下低密度,考虑心肌梗死后改变。

冠状动脉造影:

左主干弥漫重度狭窄,前降支中段重度狭窄,回旋支自近端完全闭塞。右冠状动脉非优势型,全程弥漫性狭窄。

从冠脉造影上可以看到患者的主动脉根部严重钙化。

主动脉CT显示主动脉瓣膜钙化。

病史总结

患者是一名53岁的中年女性,病史较短,而且几乎没有任何易患因素,就诊时已经发现严重的主动脉瓣重度狭窄及弥漫的冠状动脉三支病变,并且伴有心功能的下降。冠脉三支病变及重度主动脉瓣狭窄的常规治疗为外科搭桥及外科的换瓣手术。但该患者为瓷化主动脉以及瓷化的主动脉瓣,这类患者行传统主动脉瓣置换术时脑卒中和主动脉损伤的发生率明显增加,正因为如此,瓷化主动脉才被列入主动脉瓣置换术的相对禁忌症,并且除了冠状动脉的弥漫病变,患者伴有颈动脉,肾动脉等外周血管的狭窄,使得手术策略制定更为复杂。

首先让我们看看,对于这样一名患者,接诊的外科医生的意见如何?

外科专家:

医院心外科7A病区于建波教授

患者主动脉瓣瓣环、窦壁及窦管交界钙化严重,而且主动脉窦部及窦管交界细,约20-23mm,常规外科换瓣操作困难,缝合时因瓣环钙化严重易发生瓣周漏风险。

患者升主动脉全程存在散在钙化,以侧壁及后壁钙化严重,常规主动脉瓣置换需要在升主动脉放置阻断钳,在钳夹升主动脉时易造成主动脉斑块脱落,引发脑梗风险。

患者全身动脉硬化,脑动脉、颈动脉、肠系膜动脉、肾动脉以及双下肢髂动脉、股动脉均存在不同程度的狭窄,大部分为中到重度,体外循环如时间长易加重缺血风险。

她的Euro-score是20.37分,STSscore是12%,外科CABG+AVR手术高度风险。

所以外科的建议:冠脉搭桥联合TAVR

内科专家:

医院心内科瓣膜团队刘巍教授

首先:需要

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